エアバッグ類の引渡しに係る遅延の事前報告書作成フォーム

以下の項目を入力し、「PDFを出力ボタン」を押すと自再協や地方自治体への提出に必要なPDFが出力されます。必要処理期間の計算も自動算出されますので、是非ご利用ください。

事業者/事業所/
代表者名

自治体許可番号

自動車リサイクル
システム
事業者登録番号

電話番号

E-mail or Fax No.

車上作動処理契約
(必須)

有　　　　無　

遅延が生じる理由

　定型文

回収したエアバッグ類について、輸送効率に見合った出荷
量を確保するため。

　その他の理由

すでに回収済み
の個数
(必須)

1ヶ月あたり
の引取台数
(必須)

対象となる
車台番号
(必須)

入力項目をすべて記入いただく必要があります。

・	事業者／事業所／代表者名
・	自治体許可番号（許可証に記載の番号）
・	自動車リサイクルシステム事業者登録番号（登録完了通知書に記載の番号）
・	電話番号
・	Ｅ－ｍａｉｌアドレスまたはＦＡＸ番号
・	車上作動処理契約の有無
・	遅延が生じる理由
・	すでに回収済みの個数
・	１ヶ月あたりの引取台数
・	対象となる車台番号と引取報告日

提出書類の作成が完了したら、印刷したものを管轄の自治体、および自動車再資源化協力機構の両者にFAX で提出します。（出力されたPDFは、削除して頂いて構いません）

※ 事前報告は従来の自治体による確認連絡に代わる措置であり、移動報告画面の「確認通知」の表示が消えるわけではないことをご了承ください（引渡しが実施された後表示は消えます）。